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随着基本药物制度在全国的覆盖率不断提高，各地实施的效果也逐渐清晰。在8月13日由健康报社、浙江省农村卫生研究中心主办，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）协办的华东地区实施国家基本药物制度及合理用药高峰论坛上，相关专家向药政部门的官员和企业代表介绍了有关基本药物制度实施情况的研究结果。在交流中，与会者普遍认为，基本药物制度的实施效果基本令人满意，但也存在一些问题需要继续探索和完善。本版整理了此次会议的部分报告和观点，以飨读者。——本版编辑 国家基本药物制度是医药卫生体制改革中一项重要内容，该项制度的实施在推进医疗保健制度的改革中将发挥巨大的作用，会深刻影响基层卫生服务体系和服务能力，也势必影响到医疗卫生服务对象的综合满意度。 为了解浙江省基本药物制度实施的现状，日前浙江省农村卫生研究中心进行了《浙江省基本药物制度的实施以及对基层医疗机构和病人流向的影响》的课题研究。研究对象是浙江省第一批实施基本药物制度的30个县(市、区)。 基层门急诊人次数增长减缓 浙江省第一批实施基本药物制度的30个县（市、区），是从2010年2月25日开始的，这30个县中，发达地区县8个，中等发达县14个，欠发达（包括海岛）县8个。在研究中发现，基层医疗卫生机构门急诊人次数比实施基本药物制度前每个月同比都有增长，但是到了今年3月以后，也就是基本药物制度实施一年后，增长速度明显减缓。另外，次均费用的下降比例也是类似的趋势。去年3月份之后，次均门急诊费用的下降比例是30%左右，次均住院费用降幅在20%左右，但是到今年3月后也不再下降。 实施基本药物制度后，基层医疗卫生机构药品总收入同比下降情况也是在20%~30%，基本药物收入占药品总收入的70%~80%。2010年9月到2011年6月，浙江首批实施县各类（发达地区、中等地区和欠发达地区）基本药物使用的比例基本一致，国家基本药物的使用比例是40%~50%，国家基本药物和省增补基本药物的使用量合计占70%左右，其他为过渡期的50种非基本药物。 来自浙江省卫生厅的数据显示，同2009年相比，2010年全省医院门急诊服务人次数占总人次数的比例从47%上升到48%，而在基本药物实施第一年，基层医疗卫生机构门急诊人次数大幅增长的情况下，乡镇卫生院和社区卫生服务中心占总人次数比例合计却从40%下降到39%；医院住院人次数占总人次数比例从86%增长到88%。虽然构成情况变化不大，但从总体上看，病人首诊留在基层的目标尚难以实现。 八成医患对基本药物制度满意 在对医务人员和服务对象的调查中，调查服务对象604人、医务人员295人。 在被调查的医务人员的职称方面，初级职称占60.1%，中级职称占32%。学历方面，大学本科及以上学历占30.8%，大专学历占46.2%，高中或中专学历占16.1%。业务方面，46.7%是医生，22.5%是医技人员，20.4%是护士，构成较为合理。 医务人员的问卷一共设置了8个问题。62.7%的被调查者认为基本药物基本能够满足临床用药需求，80.5%的被调查者认为基层医疗机构已经对患者开展了基本药物宣传教育工作，有88.3%以上的人听到过病人对基本药物相关的抱怨，其中经常听到的占了近一半。80.6%的被调查者对基本药物的疗效基本满意，有13.3%的人认为制度的实施明显影响了医生的用药习惯，多数人认为略有影响，认为医生向上转诊的病人数量明显增加的占28.4%，略有增加的占46.9%左右。制度实施后，32%的被调查者认为他们的收入明显减少，略有减少的占36.4%。 总体来说，医务人员对基本药物制度是认可的，66.2%的被调查者认为基本药物制度能给患者带来真正的实惠，80%以上的人对基本药物制度总体上是满意的。 在对服务对象的调查中，被调查者的结构也能够比较好地代表农村基层服务对象。86%的被调查者知道卫生院中基本药物零差率销售，32.9%的人认为基本药物药效不如非基本药物，有20.6%的人认为基本药物副作用大，37.8%的被调查者认为基本药物就是廉价药。对基药的信任度，非常信任、信任和基本信任的合计占86.2%，82.7%的人对基药的效果满意，57.4%的人认为基本药物制度能带来真正的实惠。但是有69%的被调查者遇到过在卫生院配不到药的情况，这一比例较高，62.3%的人遇到过在卫生院配不到药而去上级医院就诊的情况，49%的人有因为不信任卫生院药物而直接去上级医院就诊。24.6%的被调查者认为目前的基本药物种类不能满足要求。 补偿政策有待进一步明确 在我们的研究中，重点访谈了几方面的问题。首先是基本药物的目录问题，主要表现为，一是专科药物不足，有的乡镇卫生院是有特色专科的，但药品准备不够；二是儿科药物不足，小儿高热等疾病常因药物缺乏而需要转诊；三是长期以来因抗生素滥用，耐药性强而导致疗效下降。 其次是病人流向的问题，部分地区基层医疗机构存在病人流失的现象，特别是手术患者。病人流失的原因主要是基层药品种类不足，这也成了医生向上转诊病人的理由，因为实施绩效工资后，医务人员的工作积极性也受到影响。由此导致的后果是居民就医的方便程度下降，尤其是边远山区出现了“新看病难”问题。以前乡镇卫生院非常近，现在稍微严重的疾病就要转到县医院。还有一个结果是看病的成本增加了，包括交通成本、时间成本，而县医院的次均费用要高于乡镇卫生院，出现“新看病贵”。长此以往，药品减少后，卫生院接收到的病种也相应减少，特别是专科和手术病人少了很多，基层医疗卫生服务机构的服务能力会下降。 第三是合理用药、合理诊治问题。基本药物零差率后，乡镇卫生院的检查、化验有增多的趋势。由于中药饮片不实行零差率销售，不少基层医疗卫生机构增加了中药饮片的使用。 第四是医疗机构的补偿问题。基本药物制度实施之前都是按照多劳多得的分配模式，职工的收入中70%是依靠业务量。而目前浙江省各县（市、区）尽管已经有补偿的政策，但不是很明晰，而且有一定的弹性，完全实施收支两条线的很少，绩效工资制度没有完全实施；目前真正能够按照业务量、业务水平来核定收入的部分大概只有30%左右，这样骨干职工的积极性受影响较大。 经过此次课题的研究，我们认为基本药物制度尚有一些问题需要进一步探讨和改进。 首先，应允许服务水平较高的基层医疗机构零差价销售一定数量的非基本药物，但同时要限定非基本药物占药品总收入的比例上限，实施“费用双控”，控制次均医疗费用和医疗总费用不上升，还要提高基本药物医保报销的比例，引导老百姓逐渐改变用药习惯。 其次是加强宣传教育和业务培训，引导合理用药，科学合理地使用基本药物。 第三是建立健全科学长效的多渠道补偿机制。各地细化基层医疗机构的补偿标准、补偿额度、补偿时限等具体的操作办法，足额落实补偿资金，发挥财政基本保障和兜底作用。补偿的时候需要考虑机构间的绩效差异，合理引导各基层医疗机构“多劳多得”、“优绩优酬”。专项经费应单独列支，如公共卫生、健康体检、值班加班、突发事件处理、发展建设等专项经费不能同基本药物补偿费一起打包拨付。加大中央和省级财政的转移支付力度。 第四是建立科学的绩效考核机制，提高医务人员的积极性。卫生院当初曾经走过市场化的路，不能因为市场失灵而单纯走回头路，当初市场化的路不能白走，要吸取其中有益的办法完善绩效考核。可探索基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比例关系，奖励性绩效工资要向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的工作人员倾斜，合理拉开收入差距。重点完善县（市、区）域内的机构绩效考核与统筹、机构内的绩效考核两个层面的考核机制，同时增加院长（中心主任）的自主分配比例，可以尝试用“签约制”替代户籍制，从而反映真正意义上的服务人口及其工作量。 观点集纳 要解决看病贵的问题，并兼顾政府的支付能力，不一定在基本药物数量上严格限制，而应该满足基层病人实际需要。基本药物目录之外的很多药都应该进到目录中去。 建立基本药物制度是要“保基本”，为没有基本保障的经济欠发达地区提供最基本的医疗保障，而不是将已经有高保障的地区降下来。实施基本药物制度后，一些地方的老百姓医疗需求受到抑制。另一方面，医药企业研制出来的药品，人为地被政策限制了使用。以上这些问题值得我国在完善基本药物制度时进一步考虑。 30多年来我国始终没有停止过改革，建立基本药物制度的设计非常好，但是要维护现有的公立医疗体系的运转和公共财政的筹措，是一个系统工程。从全国范围来说，公共财政是否能够补偿到位，能够补偿到什么程度对基本药物制度的推进是一个非常重要的支撑。 我们在调查中发现，严格实行基本药物制度后，一些医疗机构的医务人员收入下降了。如果公共财政仍然按照现在的补偿政策的话，会影响到基层医务人员工作的积极性，从而影响到整个基层医疗工作的开展。国家对这项制度的顶层设计还不够。去年 3月23日奥巴马政府推进美国医改制度的设计获得参众两院通过，总统签署成为美国的法律制度，英国的国家卫生制度也已经立法，这对中国很有借鉴意义。 基本药物是世界卫生组织向不发达国家和欠发达国家提出来的，在欧美发达国家没有基本药物的概念，台湾地区也没有基本药物的概念。从保证人的健康基本需要来讲，只要这种药对于其生命能够起到挽救的作用，哪怕再贵也要用，不能因为某种药便宜就把它作为基本药物。 基本药物制度要综合推进，其中两项任务，一个是基本药物制度，一个是基层医疗卫生综合改革，现在综合改革比基本药物制度内容任务更重。合理用药是基本药物制度的另外一个目标。一项对乡镇卫生院的调查显示，有个卫生院2009年门诊次均费用是28.8元，2010年门诊次均费用是28.7元，下降了一角钱，合理用药依然是重头工作。目录先小后大，就是为了让基层医务人员改变用药习惯，促进合理用药。 (责任编辑：Doctor001) |
