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江苏省卫生厅厅长 郭兴华 江苏省今年确定在14家县级公立医院开展综合改革试点，提升县级公立医院服务能力，探索解决制约公立医院健康发展的体制性、机制性矛盾的有效路径和方法，从根本上扭转“以药补医”机制存在的问题，为城市大型公立医院改革提供经验。 直面县级医院三大问题 一是财政补助不足。今年5月初，省医改办组织省财政厅、卫生厅等6个部门联合对苏南、苏中、苏北的6家县人民医院进行了深入的调查剖析。调查发现，2008到2010的3年中，财政补助和上级补助占医院收入的比例，6家医院仅为3.81%，最低的县连续3年的投入均为17.5万元，仅占医院收入的0.01%。 二是医疗收费价格严重扭曲。目前，医疗劳务价格普遍偏低，大部分医疗服务项目的价格只占医疗成本的40%左右，医疗服务收不抵支的情况十分突出。调查的6家县医院3年平均诊疗收入、手术收入、护理收入分别仅占医院总收入的1.14%、7.87%和1.65%。 三是药品加成收入扭曲了医院的用药行为。调查的6家县医院3年平均药品收入占总收入的比例为44.45%，最高的达52.45%。医疗机构主要靠药品加成、“以药补医”机制维持生存和发展，“大处方”、滥用抗生素等问题突出，加重了群众负担。调查的6家医院药品用量排在前10位的主要是大输液和抗生素。 明确县级医院改革五大目标 江苏省县级医院综合改革试点的主要任务是，以改革补偿机制为切入点，力求破除“以药补医”机制，推动县级医院管理体制、运行机制综合改革，提高县级医院服务能力，充分发挥其在县域内的龙头作用，解决基层群众看病就医问题。 一是建立健全县级公立医院补偿机制，各级财政对县级公立医院的投入达到国家规定要求，医疗保障制度支付办法科学合理，医疗服务价格能基本体现医务人员劳务价值。 二是所有试点县级公立医院均建成高于国家标准的二级甲等医院，部分医院达到三级乙等水平，解决临床实际问题的能力显著增强，县域内就诊率提高到85%以上。 三是全面形成县级公立医院与基层医疗卫生机构上下联动、分工协作机制，基层首诊、分级医疗制度得到有效落实。 四是试点医院门诊和出院均次医药费用保持较低水平，增幅低于城乡居民人均可支配收入或人均纯收入增长幅度。 五是全面建立以岗位管理、绩效考核为主要内容并体现激励导向的人事分配制度，医务人员工资收入稳步提高，医务人员积极性得到有效调动。 提升县级医院服务能力 加快推进补偿机制改革。首先，各县级政府负责县级公立医院基本建设和大型设备购置、政策性亏损补贴等，对医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障紧急救治、救灾、支援基层等公共服务经费。逐步建立财政补助稳定增长机制，增幅不低于经常性财政支出增长幅度。探索化解县级公立医院债务的有效方法，省财政要加大对经济薄弱地区试点医院的财政转移支付力度，支持县级医院在基础设施建设、信息化建设等方面取得实质性进展。其次，按照“总量控制、结构调整”的原则，在控制县级公立医院服务均次医疗费用、业务总收入增长幅度的前提下，合理调整护理和部分体现医务人员技术劳务价值的收费项目，降低部分大型检查项目、高值耗材收费标准，同时，增设药事服务费。第三，推进按病种收费改革，探索基本医疗保障按人头付费、总额预付等改革，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用。 提高建设标准放宽技术准入。尽管江苏省县级公立医院建设发展水平处于全国前列，但仍大大滞后于县域内广大人民群众医疗服务需求。这次调查的6家医院，住院人次占当地住院总人次的比例平均为42.56%，最低的为33.96%。从参加新型农村合作医疗群众到县外住院的比例看，6个县平均为18.1%，最高的达25.8%。因此，要在提升县级公立医院服务能力上采取措施：首先，制定高于全国水平的县级医院建设标准，并纳入县级医院复核评价和评审标准，加强临床技术和专科建设，重点加强重症监护等薄弱科室建设。其次，适当放宽技术准入，对符合规范要求的县级医院，允许其开展部分二、三类医疗技术。第三，深化对口支援县级医院工作。第四，加强县级医院骨干人才培养。 赋权非公立医院。一是合理设置县级医院，明确相应的床位规模、人员编制。每个县（市）政府重点办好一所县级综合医院、一所县中医院、一所县妇幼保健院（所）及县级院前急救机构。在坚持公立医院为主导的前提下，给非公立医院留出充分发展空间，积极鼓励、支持和引导社会资本举办非营利性医疗机构。二是推进县乡纵向合作机制建设，试点地区完善分工协作机制相关政策，为分工协作机制建设创造条件。各试点县级医院逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局。三是落实全科医师规范化培训制度，鼓励县级医院医生下基层服务，建立乡镇卫生院与县级医院预约诊疗绿色通道。 完善院长负责制。一是科学界定政府和医院的职责，县级政府主要履行规划、出资和监管职责，落实县级医院法人自主权；县级医院按照有关法律法规和政府规范，负责提供各项专业性、技术性的医疗卫生服务，体现公立医院的公益性质。二是建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，在经营管理等方面给予医院更大的自主权。建立理事会、董事会、管委会等多种形式的县级医院法人治理结构，完善院长负责制，推进院长职业化。三是完善机构编制管理，建立健全控制总量、盘活存量、优化结构、动态管理的长效机制。 此外，在深化县级公立医院运行机制改革中，要严格人员准入，新进入县级医院的医务人员须具备相应任职资质，全面推行公开招聘。全面推行聘用制度和岗位管理制度，建立公开招聘、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的新机制，将病种诊疗能力、分级手术能力和完成工作量等作为职称晋升的重要内容。同时，实施绩效工资，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、医德医风、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的工作人员倾斜。 (责任编辑：Doctor001) |
