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医生在病历上书写字迹潦草难以辨认、不能通读，扩大手术范围，代替他人签名……病历书写有缺陷的类型较多，在此提出缺失性病历记录，即按规范应该写或及时写却没有如实写的病历记录。 例1 某医院抽查病例时询问某医师是否履行告知义务，对方答曰“告知了”，但翻阅该病历并无告知记录。没想到该医师回答：“肯定告知了，只是还来不及写上去。” 例2 抽查一名已出院患者的病历发现，该患者尚有多方面不稳定表现，没有出院指征，而出院记录也没有说明为什么出院。那位医师说：“是病人要求出院的，我没写上去，也没让病人家属签字，因为是熟人嘛。” 例3 某天一早，院领导刚跨入医院大门，就被拽到某科室解决纠纷。某病人昨日刚入院就死了，家属不干正大闹……细了解方知，病人昨日入院后，患者及家属当晚向主管医生要求回家准备某些事情后次日再来。主管医师仅口头同意，并未按规定签字办手续记入病历中。结果患者次日一早在家中突然病情加重，抬入医院已不治身亡。此时患者入院24小时已过，该主管医师只开了医嘱，病历上一个字都没有写…… 以上实例中病历均存在缺失性记录，尤其是最后一例。据说医院因举证无力，败诉后被判赔数额高达6位数！ 除上述实例外，常见的缺失性病历书写形式还有：查房时有异常发生但未及时记录，患者病情变化做了处理没有记录，患者治疗方案做了重大调整没有记录理由，口头做了病情沟通却不在病历上记录，在规定时间内必须完成的记录却超时不记录，按不同疾病病情程度应书写病程记录的次数未如实完成，手术或诊疗措施发生意外后不记录等等。在此提出，希望引以为戒。 (责任编辑：Doctor001) |
